LA GLOBALIZACIÓN Y LA SALUD: Marco de Análisis y Acción.
La globalización es uno de los retos principales a los que se enfrentan los encargados de formular las políticas sanitarias y los profesionales de la salud pública. Aunque la literatura sobre la importancia de la globalización para la salud es cada vez más abundante), no se ha alcanzado un consenso ni sobre las vías y los mecanismos por los que la globalización afecta a la salud de las poblaciones ni sobre las respuestas de política apropiadas.
Este articulo sostiene tres tesis principales. En primer lugar, que la existencia de un marco analítico convenido es esencial para evaluar de manera fiable los efectos de la globalización sobre la salud, elaborar un programa de investigación y adoptar respuestas de política apropiadas. En segundo término, que los efectos indirectos de la globalización, mediados por la economía nacional y las economías domesticas, son importantes para la salud, al igual que los efectos más evidentes y directos sobre los riesgos sanitarios y los sistemas de salud. En tercer lugar, que sólo se podrán optimizar los efectos de la globalización cuando la mejora de la salud y el bienestar se conviertan en objetivos centrales de las políticas económicas nacionales y del diseño y administración del sistema económico internacional.
La globalización económica: una visión general
La globalización económica es la principal fuerza impulsora del proceso general de globalización registrado en los dos últimos decenios. Se ha caracterizado por un crecimiento exponencial del volumen de corrientes transfronterizas y por la modificación sustancial de su naturaleza. Estos cambios en las corrientes transfronterizas fueron consecuencia y estuvieron precedidos de una importante apertura de las economías, particularmente en los países en desarrollo, conseguida mediante la reducción de los obstáculos al comercio y la eliminación de los controles de capital y de las restricciones cambiarias. La apertura se produjo en gran medida en respuesta a los programas del Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial y, en el caso del comercio, se ha consolidado gracias a los Acuerdos de la Ronda Uruguay del Acuerdo General sobre Aranceles Aduaneros y Comercio (GATT), que establecieron la Organización Mundial del Comercio (OMC).
La globalización y la salud: un marco conceptual
La intensificación de las corrientes transfronterizas estimula el desarrollo de normas e instituciones globales, que promueven la apertura de las economías, que a su vez aumenta el volumen y el alcance de las corrientes transfronterizas. Diversos factores impulsan o dificultan la globalización: el desarrollo tecnológico, las influencias políticas, las presiones económicas, la evolución de las ideas y las crecientes preocupaciones sociales y ambientales. El estado de salud de la población y su distribución están determinados por factores poblacionales, por riesgos sanitarios individuales y por los sistemas asistenciales. A su vez, los dos últimos están muy influidos por la economía doméstica. Existen múltiples vínculos directos e indirectos entre la globalización y los determinantes básicos de la salud. Este modelo destaca cinco vínculos decisivos entre la globalización y la salud; tres efectos directos y dos que se manifiestan por intermedio de la economía nacional. Los efectos directos incluyen por una parte las repercusiones sobre los sistemas y las políticas de salud que se dejan sentir directamente (p.ej., los efectos del Acuerdo General sobre el Comercio de Servicios (AGCS) de la OMC) y a través de los mercados internacionales (p. ej., el efecto que en los precios de los productos farmacéuticos tiene el Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (Acuerdo sobre los ADPIC) de la OMC), y por otra los efectos directos sobre otros factores sanitarios poblacionales (p. ej., la transmisión transfronteriza de enfermedades infecciosas y la comercialización del tabaco). La segunda categoría comprende los efectos operados a través de la economía nacional sobre el sector de la salud (como los efectos de la liberalización del comercio y las corrientes financieras sobre la disponibilidad de recursos para el gasto público en materia de salud, y sobre el costo de los insumos), y sobre los factores de riesgo poblacionales (particularmente, los efectos sobre la nutrición y las condiciones de vida resultantes del impacto sobre los ingresos familiares).
Un programa de acción
Aunque las recomendaciones concretas en materia de políticas dependen del resultado de la síntesis de los datos existentes y de la investigación que se realice para colmar las lagunas de nuestros conocimientos, se pueden señalar algunos requisitos generales para que la globalización influya de forma positiva en la salud de las poblaciones pobres, que se corresponden en términos generales con los vínculos del marco analítico. En primer lugar, es esencial que los beneficios económicos de la globalización se extiendan a todos los países, y en especial a los países de bajos ingresos (el vinculo entre la globalización y la economía nacional). Ello supone que los cambios de las normas y los arreglos institucionales internacionales deben reflejar plenamente las necesidades de los países en desarrollo. Exige también que se eliminen los principales obstáculos al desarrollo en la economía internacional, entre ellos los problemas de la deuda de los países de bajos ingresos aún existentes, la debilidad e inestabilidad crónicas de los mercados de productos básicos, las restricciones al acceso a los mercados de los países desarrollados y la influencia de la volatilidad de las corrientes financieras internacionales en el desencadenamiento de las crisis financieras. Es necesario también aumentar la asistencia financiera y técnica, asignarla mejor y aumentar su calidad para crear las condiciones nacionales necesarias para una integración satisfactoria en la economía global, en particular una infraestructura adecuada y fiable, el desarrollo humano y la existencia de instituciones políticas y administrativas eficaces. Para ello, el crecimiento económico debe ser sostenible y dirigirse conscientemente hacia los pobres, mediante la adopción de políticas económicas nacionales favorables a los pobres que estén mejor diseñadas y mediante una consideración más explicita de los efectos distributivos en las decisiones que se adopten a nivel global. Es necesario también que los recursos generados mediante un proceso de globalización más favorable a los países en desarrollo se utilicen para fortalecer los sistemas de salud, garantizar el acceso universal a intervenciones rentables y mejorar otros servicios esenciales para la salud, como la educación, el agua y el saneamiento, la protección del medio ambiente y los programas de nutrición y redes de seguridad sanitaria eficaces. Del mismo modo, cuando la globalización tiene consecuencias económicas negativas en un país (p. ej., debido a las perturbaciones causadas por cambios de los precios de exportación e importación o por las crisis financieras) es necesario reducir al mínimo los efectos sobre la salud. Para ello, las reducciones del gasto público no deben afectar al sector de la salud, se han de limitar las consecuencias adversas de un crecimiento bajo o negativo sobre los ingresos de los pobres y se debe aumentar la ayuda y mejorar el diseño de las políticas para conseguir esos objetivos. En tercer lugar, es preciso reducir los posibles efectos negativos de la globalización en factores sanitarios poblacionales (p. ej., en la comercialización del tabaco y la transmisión transfronteriza de enfermedades infecciosas). Para ello deben adoptarse medidas a nivel internacional—como un Convenio marco para la lucha antitabáquica eficaz — e iniciativas que garanticen que los gobiernos puedan conservar en el marco de los acuerdos internacionales la capacidad de adoptar medidas necesarias para proteger la salud pública. En cuarto lugar, al diseñar y aplicar las normas internacionales es preciso tomar plenamente en consideración sus posibles efectos sobre el sistema de atención sanitaria y los sectores relacionados con la salud. Ello implica la necesidad de evaluar exhaustivamente los efectos sanitarios de los acuerdos y medidas internacionales que pueden tener repercusiones importantes en sectores relacionados con la salud, ya sea directamente (p. ej., dificultando las políticas sectoriales o influyendo en ellas) o indirectamente (p. ej., a través de la disponibilidad de recursos y de los costos de los insumos) antes de aplicarlos. Es importante controlar los efectos de la globalización en la salud y garantizar que los resultados de esa labor de control se incorporen de forma eficaz a los procesos de adopción de decisiones a nivel nacional e internacional. Ello incluye la identificación de las tendencias emergentes, esto es, de efectos de la globalización que no son evidentes de forma inmediata pero que si no se abordan con rapidez y eficacia pueden tener una repercusión importante sobre la salud en el futuro. Para ello hay que conocer mucho mejor la relación entre la globalización y la salud. A tal efecto, la OMS debe continuar siendo un proveedor independiente de conocimientos y datos para contribuir a que los dirigentes puedan hacer juicios bien fundados. En última instancia, para que la globalización tenga efectos positivos sobre la salud es necesario modificar radicalmente el enfoque actual de los asuntos económicos, tanto en el plano nacional como en el internacional. A nivel nacional, las políticas se han de diseñar con la finalidad explícita de aumentar el bienestar de la población, en lugar de asumir que éste se conseguirá de forma automática mediante unas políticas orientadas al crecimiento económico, complementadas por otros elementos como las redes de seguridad y la protección del gasto en salud y educación. A nivel internacional, las normas generales, las actividades de las organizaciones intergubernamentales y la política exterior de los gobiernos de los principales países desarrollados han de orientarse a aumentar los incentivos y eliminar los obstáculos para que los gobiernos de los países en desarrollo puedan aplicar esas políticas. También es necesario prestar asistencia financiera y técnica a los gobiernos de los países en desarrollo para que puedan participar eficazmente en las negociaciones internacionales en las que se aborden cuestiones de interés general. Además, los procesos de globalización en curso deben administrarse de tal forma que limiten los efectos negativos sobre la salud y aumenten las oportunidades de mejorarla. A tal efecto se ha de elaborar y poner en práctica un programa de investigación orientado a los problemas y tendencias actuales en el ámbito nacional y a las futuras decisiones internacionales, de manera que puedan adoptarse decisiones bien fundadas.
Martín Kong Sandoval
La globalización es uno de los retos principales a los que se enfrentan los encargados de formular las políticas sanitarias y los profesionales de la salud pública. Aunque la literatura sobre la importancia de la globalización para la salud es cada vez más abundante), no se ha alcanzado un consenso ni sobre las vías y los mecanismos por los que la globalización afecta a la salud de las poblaciones ni sobre las respuestas de política apropiadas.
Este articulo sostiene tres tesis principales. En primer lugar, que la existencia de un marco analítico convenido es esencial para evaluar de manera fiable los efectos de la globalización sobre la salud, elaborar un programa de investigación y adoptar respuestas de política apropiadas. En segundo término, que los efectos indirectos de la globalización, mediados por la economía nacional y las economías domesticas, son importantes para la salud, al igual que los efectos más evidentes y directos sobre los riesgos sanitarios y los sistemas de salud. En tercer lugar, que sólo se podrán optimizar los efectos de la globalización cuando la mejora de la salud y el bienestar se conviertan en objetivos centrales de las políticas económicas nacionales y del diseño y administración del sistema económico internacional.
La globalización económica: una visión general
La globalización económica es la principal fuerza impulsora del proceso general de globalización registrado en los dos últimos decenios. Se ha caracterizado por un crecimiento exponencial del volumen de corrientes transfronterizas y por la modificación sustancial de su naturaleza. Estos cambios en las corrientes transfronterizas fueron consecuencia y estuvieron precedidos de una importante apertura de las economías, particularmente en los países en desarrollo, conseguida mediante la reducción de los obstáculos al comercio y la eliminación de los controles de capital y de las restricciones cambiarias. La apertura se produjo en gran medida en respuesta a los programas del Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial y, en el caso del comercio, se ha consolidado gracias a los Acuerdos de la Ronda Uruguay del Acuerdo General sobre Aranceles Aduaneros y Comercio (GATT), que establecieron la Organización Mundial del Comercio (OMC).
La globalización y la salud: un marco conceptual
La intensificación de las corrientes transfronterizas estimula el desarrollo de normas e instituciones globales, que promueven la apertura de las economías, que a su vez aumenta el volumen y el alcance de las corrientes transfronterizas. Diversos factores impulsan o dificultan la globalización: el desarrollo tecnológico, las influencias políticas, las presiones económicas, la evolución de las ideas y las crecientes preocupaciones sociales y ambientales. El estado de salud de la población y su distribución están determinados por factores poblacionales, por riesgos sanitarios individuales y por los sistemas asistenciales. A su vez, los dos últimos están muy influidos por la economía doméstica. Existen múltiples vínculos directos e indirectos entre la globalización y los determinantes básicos de la salud. Este modelo destaca cinco vínculos decisivos entre la globalización y la salud; tres efectos directos y dos que se manifiestan por intermedio de la economía nacional. Los efectos directos incluyen por una parte las repercusiones sobre los sistemas y las políticas de salud que se dejan sentir directamente (p.ej., los efectos del Acuerdo General sobre el Comercio de Servicios (AGCS) de la OMC) y a través de los mercados internacionales (p. ej., el efecto que en los precios de los productos farmacéuticos tiene el Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (Acuerdo sobre los ADPIC) de la OMC), y por otra los efectos directos sobre otros factores sanitarios poblacionales (p. ej., la transmisión transfronteriza de enfermedades infecciosas y la comercialización del tabaco). La segunda categoría comprende los efectos operados a través de la economía nacional sobre el sector de la salud (como los efectos de la liberalización del comercio y las corrientes financieras sobre la disponibilidad de recursos para el gasto público en materia de salud, y sobre el costo de los insumos), y sobre los factores de riesgo poblacionales (particularmente, los efectos sobre la nutrición y las condiciones de vida resultantes del impacto sobre los ingresos familiares).
Un programa de acción
Aunque las recomendaciones concretas en materia de políticas dependen del resultado de la síntesis de los datos existentes y de la investigación que se realice para colmar las lagunas de nuestros conocimientos, se pueden señalar algunos requisitos generales para que la globalización influya de forma positiva en la salud de las poblaciones pobres, que se corresponden en términos generales con los vínculos del marco analítico. En primer lugar, es esencial que los beneficios económicos de la globalización se extiendan a todos los países, y en especial a los países de bajos ingresos (el vinculo entre la globalización y la economía nacional). Ello supone que los cambios de las normas y los arreglos institucionales internacionales deben reflejar plenamente las necesidades de los países en desarrollo. Exige también que se eliminen los principales obstáculos al desarrollo en la economía internacional, entre ellos los problemas de la deuda de los países de bajos ingresos aún existentes, la debilidad e inestabilidad crónicas de los mercados de productos básicos, las restricciones al acceso a los mercados de los países desarrollados y la influencia de la volatilidad de las corrientes financieras internacionales en el desencadenamiento de las crisis financieras. Es necesario también aumentar la asistencia financiera y técnica, asignarla mejor y aumentar su calidad para crear las condiciones nacionales necesarias para una integración satisfactoria en la economía global, en particular una infraestructura adecuada y fiable, el desarrollo humano y la existencia de instituciones políticas y administrativas eficaces. Para ello, el crecimiento económico debe ser sostenible y dirigirse conscientemente hacia los pobres, mediante la adopción de políticas económicas nacionales favorables a los pobres que estén mejor diseñadas y mediante una consideración más explicita de los efectos distributivos en las decisiones que se adopten a nivel global. Es necesario también que los recursos generados mediante un proceso de globalización más favorable a los países en desarrollo se utilicen para fortalecer los sistemas de salud, garantizar el acceso universal a intervenciones rentables y mejorar otros servicios esenciales para la salud, como la educación, el agua y el saneamiento, la protección del medio ambiente y los programas de nutrición y redes de seguridad sanitaria eficaces. Del mismo modo, cuando la globalización tiene consecuencias económicas negativas en un país (p. ej., debido a las perturbaciones causadas por cambios de los precios de exportación e importación o por las crisis financieras) es necesario reducir al mínimo los efectos sobre la salud. Para ello, las reducciones del gasto público no deben afectar al sector de la salud, se han de limitar las consecuencias adversas de un crecimiento bajo o negativo sobre los ingresos de los pobres y se debe aumentar la ayuda y mejorar el diseño de las políticas para conseguir esos objetivos. En tercer lugar, es preciso reducir los posibles efectos negativos de la globalización en factores sanitarios poblacionales (p. ej., en la comercialización del tabaco y la transmisión transfronteriza de enfermedades infecciosas). Para ello deben adoptarse medidas a nivel internacional—como un Convenio marco para la lucha antitabáquica eficaz — e iniciativas que garanticen que los gobiernos puedan conservar en el marco de los acuerdos internacionales la capacidad de adoptar medidas necesarias para proteger la salud pública. En cuarto lugar, al diseñar y aplicar las normas internacionales es preciso tomar plenamente en consideración sus posibles efectos sobre el sistema de atención sanitaria y los sectores relacionados con la salud. Ello implica la necesidad de evaluar exhaustivamente los efectos sanitarios de los acuerdos y medidas internacionales que pueden tener repercusiones importantes en sectores relacionados con la salud, ya sea directamente (p. ej., dificultando las políticas sectoriales o influyendo en ellas) o indirectamente (p. ej., a través de la disponibilidad de recursos y de los costos de los insumos) antes de aplicarlos. Es importante controlar los efectos de la globalización en la salud y garantizar que los resultados de esa labor de control se incorporen de forma eficaz a los procesos de adopción de decisiones a nivel nacional e internacional. Ello incluye la identificación de las tendencias emergentes, esto es, de efectos de la globalización que no son evidentes de forma inmediata pero que si no se abordan con rapidez y eficacia pueden tener una repercusión importante sobre la salud en el futuro. Para ello hay que conocer mucho mejor la relación entre la globalización y la salud. A tal efecto, la OMS debe continuar siendo un proveedor independiente de conocimientos y datos para contribuir a que los dirigentes puedan hacer juicios bien fundados. En última instancia, para que la globalización tenga efectos positivos sobre la salud es necesario modificar radicalmente el enfoque actual de los asuntos económicos, tanto en el plano nacional como en el internacional. A nivel nacional, las políticas se han de diseñar con la finalidad explícita de aumentar el bienestar de la población, en lugar de asumir que éste se conseguirá de forma automática mediante unas políticas orientadas al crecimiento económico, complementadas por otros elementos como las redes de seguridad y la protección del gasto en salud y educación. A nivel internacional, las normas generales, las actividades de las organizaciones intergubernamentales y la política exterior de los gobiernos de los principales países desarrollados han de orientarse a aumentar los incentivos y eliminar los obstáculos para que los gobiernos de los países en desarrollo puedan aplicar esas políticas. También es necesario prestar asistencia financiera y técnica a los gobiernos de los países en desarrollo para que puedan participar eficazmente en las negociaciones internacionales en las que se aborden cuestiones de interés general. Además, los procesos de globalización en curso deben administrarse de tal forma que limiten los efectos negativos sobre la salud y aumenten las oportunidades de mejorarla. A tal efecto se ha de elaborar y poner en práctica un programa de investigación orientado a los problemas y tendencias actuales en el ámbito nacional y a las futuras decisiones internacionales, de manera que puedan adoptarse decisiones bien fundadas.
Martín Kong Sandoval
Médico Cirujano
Mg. Epidemiología
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